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　　　　　　クレジット・サラ金 相　談　票　　　　　　　　平成　　　　年　　　　月　　　　　日

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　　　　返済合計月額　　　　　　　　　　　　　円　　　　返済可能月額　　　　　　　　　　　　円

　　　　家賃マンション等ご居住（　　　　　　　万円）　　　　住宅ローン（毎月　　　　万円　賞与加算　　　万円）

　　　　家族　　　　　　　　人　内訳　配偶者　（有　・　無）　子供　（　　人）　他　　　　人　続柄　　　　.

　　　　サラ金業者等の抵当権がついて　（　いる　・　いない　）　

　　　　　　　　　　債権者名　
　　　　　　　　業者・個人・親族等すべて　　　　　　　　　　　借りた時期　　　　　　　　　利　率　　　　　　　　　　現在の残額

　　　１　（　　　　　　　　　　　　　　　　）　　（S/H　　　年　　　　月）　　（　　　　％）　　（　　　　　　　　　万円）

　　　２　（　　　　　　　　　　　　　　　　）　　（S/H　　　年　　　　月）　　（　　　　％）　　（　　　　　　　　　万円）

　　　３　（　　　　　　　　　　　　　　　　）　　（S/H　　　年　　　　月）　　（　　　　％）　　（　　　　　　　　　万円）

　　　４　（　　　　　　　　　　　　　　　　）　　（S/H　　　年　　　　月）　　（　　　　％）　　（　　　　　　　　　万円）

　　　５　（　　　　　　　　　　　　　　　　）　　（S/H　　　年　　　　月）　　（　　　　％）　　（　　　　　　　　　万円）
　
　　　６　（　　　　　　　　　　　　　　　　）　　（S/H　　　年　　　　月）　　（　　　　％）　　（　　　　　　　　　万円）

　　　７　（　　　　　　　　　　　　　　　　）　　（S/H　　　年　　　　月）　　（　　　　％）　　（　　　　　　　　　万円）

　　　８　（　　　　　　　　　　　　　　　　）　　（S/H　　　年　　　　月）　　（　　　　％）　　（　　　　　　　　　万円）

　　　９　（　　　　　　　　　　　　　　　　）　　（S/H　　　年　　　　月）　　（　　　　％）　　（　　　　　　　　　万円）

　　１０　（　　　　　　　　　　　　　　　　）　　（S/H　　　年　　　　月）　　（　　　　％）　　（　　　　　　　　　万円）

　　１１　（　　　　　　　　　　　　　　　　）　　（S/H　　　年　　　　月）　　（　　　　％）　　（　　　　　　　　　万円）

　　１２　（　　　　　　　　　　　　　　　　）　　（S/H　　　年　　　　月）　　（　　　　％）　　（　　　　　　　　　万円）